平成28年度　安全管理者・操縦指導者「学科試験」申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　中部マイクロライト航空連盟　殿

　氏名（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　生年月日：19   年　　月　　日（昭和・平成　　年）　　満　　才

　住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　

　電話：　　　　　　　　携帯　　　　　　　　　E-mail　
　　　

　所属クラブ：　　　　　　　　　　　　

　保有資格：（舵・体・パ）技量確認（認定）日：　年　月　日　番号　　　　　

　安全管理者・操縦指導者

　サーキュラー3-3-6に規定する取扱いおよび整備経験：実務経験　　年　　ヶ月

　（＊２年以上）

　操縦指導者

　第二段階許可における飛行時間：　　時間　　分   許可番号　　　　　　　　

　（＊舵面 50時間以上、体移 40時間以上、パラ 30時間以上）

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　開催日時：平成28年7月30日（土）  13時―16時

　会場：名古屋市緑生涯学習センター　第1集会室　(052-621-6915)

　受験料：1資格に付き 1万円（会場設営費等含む）

　備考：