平成29年度　安全管理者・操縦指導者　更新「安全講習会」申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　中部マイクロライト航空連盟　殿

　氏名（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　生年月日：19   年　　月　　日（昭和・平成　　年）　　満　　才

　住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　

　電話：　　　　　　　　携帯　　　　　　　　　E-mail　
　　　

　所属クラブ：　　　　　　　　　　　　

　保有資格：（舵・体・パ）技量確認（認定）日：　年　月　日　番号　　　　　　

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　サーキュラーNo.1-007 3-6に基ずく講習

　受講希望資格に○　　　安全管理者のみ　　　操縦指導者のみ　　　安全管理・操縦指導者両方

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　開催日時：平成29年7月8日（土）  10時30分―16時

　会場：名古屋市緑生涯学習センター　第3集会室　(052-621-6915)

　受講料：1資格に付き 10000円（会場設営費等含む）

　　　　　安全・操縦同時受講者は　15000円


　＊終了後各資格の受講証明書を発行します

　備考：